La Ley N° 29946 -Ley del Contrato de Seguro – en su artículo 117 ha definido al seguro de salud como “Por el seguro de salud el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a reparar las consecuencias económicas producidas por la enfermedad del asegurado. La prestación del asegurador podrá consistir en el reembolso al asegurado de los gastos derivados de la asistencia médica, una indemnización a suma alzada en caso de invalidez temporal o permanente u otras contingencias acordadas en la póliza. La prestación podrá consistir también en garantizar al asegurado los servicios de asistencia médica, debiendo el asegurador poner a disposición del asegurado dichos servicios y asumir directamente su costo. Para tal efecto, los planes de seguro de salud y el tratamiento de preexistencias se rigen por la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su reglamento y normas complementarias.”
El contrato de seguro de salud posee una característica fundamental que lo diferencia de cualquier otro tipo de contrato: tiene por objeto tutelar una amenaza o daño, directo o indirecto, a la salud del asegurado; ello implica que la ejecución de las prestaciones y el riesgo se relacionen intrínsecamente con la protección y tutela de un derecho constitucional.
En el seguro de salud, la relación contractual nace con la Declaración Jurada de Salud suscrita por el asegurado. En virtud a este documento se emitirá la póliza de salud y se calculará el monto de la prima del seguro; en conclusión, la declaración jurada de salud constituye un documento de vital importancia para este tipo de seguro; más aún si contiene la máxima expresión de buena fe por parte del asegurado.
La Declaración Jurada de Salud, constituye el único medio por el cual las aseguradoras toman conocimiento del estado de salud; tratamientos médicos; padecimiento de enfermedades crónicas e intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometida o esté por someterse el solicitante del seguro de forma previa a la emisión de la póliza. La omisión, declaración falsa o inexacta de los datos solicitados en ella, ya sea por un actuar doloso o por culpa inexcusable por parte del asegurado, generarán la anulación de la póliza de seguros y la ausencia de cobertura del siniestro; en virtud a que los datos consignados en ella se consideran ciertos.
En este sentido, quien desee contratar un seguro de salud deberá responder adecuadamente de todo cuanto conozca sobre su estado de salud; siendo consciente que la veracidad en su declaración será determinante al momento de considerar y ejecutar la cobertura del seguro de salud contratado.
Ahora bien, de acuerdo a lo establecido en el artículo 69° del Código de Defensa y Protección al Consumidor, las empresas de seguros están en la obligación de informar clara y destacadamente al consumidor el tipo de póliza y la cobertura de los seguros de salud. Asimismo, el código señala que la prestación de servicios de seguros de salud y el contenido de sus contratos se sujetará a lo dispuesto por la regulación especial emitida por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondo de Pensiones (SBS).
El citado código en su artículo 2 señala que el proveedor debe ofrecer al consumidor toda la información relevante para tomar una decisión o realizar una elección adecuada de consumo, así como para efectuar un uso o consumo adecuado de los productos o servicios. La información debe ser veraz, suficiente, de fácil comprensión, apropiada, debiendo ser brindada en idioma castellano.
Por otro lado, el citado Código señala en su artículo 48 que los contratos por adhesión o clausulas generales de contratación deberán tener una redacción concreta, clara y sencilla, sin reenvíos a textos documentos que no sean facilitados previa o simultáneamente a la conclusión del contrato; y en todo caso deberá hacerse referencia expresa en el documento contractual.
Es decir cualquier concepto o término relevante en la póliza de seguros, debe estipularse con claridad y precisión, a efectos de evitar que se susciten conflictos interpretativos, y en caso de existirlo, la interpretación siempre se dará a favor del asegurado.
Sin embargo, también debe considerarse que el tratamiento jurídico actual constituye una visión mucho más orgánica del problema, se tutelan los intereses del consumidor al interior de un cuerpo normativo destinado a su defensa y protección. Al respecto, queremos resaltar que el principio sobre el cual se sustenta el sistema de protección al consumidor es el principio de consumidor razonable o de conducta mercantil esperada.
Proteger al consumidor sin que se haya determinado si éste califica como un consumidor razonable implica incurrir en un supuesto de sobreprotección y paternalismo que distorsiona el mercado y pone en riesgo el tráfico mercantil de bienes y servicios. Debe tenerse en cuenta que el sistema de seguros es sumamente sensible a este tipo de supuestos. En efecto, la mínima intervención destinada a sobreproteger al consumidor afectará directamente los índices de siniestralidad y costo de las primas del seguro.
El organismo fiscalizador debe tener presente el impacto que generan sus decisiones al interior del mercado de seguros; por estas razones se había encomendado; en un primer momento; que el organismo regulador de Banca, Seguros y AFP decidiese respecto a las infracciones de protección al consumidor en materia de seguros.
No pretendemos defender el retorno a dicho sistema, ello resultaría aún más perjudicial para el mercado. Sin embargo, consideramos que el fiscalizador debe establecer criterios predecibles que permitan delimitar fehacientemente el acto que constituye conducta infractora.
En la misma línea, consideramos que las citadas normas del Código omitieron regular aquellas obligaciones contractuales que debe tener el asegurado al suscribir un contrato de seguro de salud; asimismo, se ha omitido establecer las sanciones y remedios destinados a corregir la inobservancia de ellas. Tal como precisamos en párrafos anteriores, quien desee contratar un seguro de salud deberá responder adecuadamente la declaración de salud; pues como sabemos la veracidad en su declaración serán determinantes al momento de considerar si el asegurador responde por la cobertura del seguro de salud contratado.
El Código señala en el artículo 69.2° que la prestación de servicios de seguros de salud y el contenido de sus contratos se sujeta a lo dispuesto por la regulación especial emitida por la SBS. Esta norma, tiene su fundamento en que las potestades del asegurador tienen su límite en la legislación, y se encuentra regulada por un órgano de control que es la Superintendencia de Banca y Seguros, el cual busca establecer un equilibrio entre el asegurador y asegurado.
En lo referido al artículo 72º del Código de Protección al Consumidor, cabe destacar que la norma amplía el ámbito de aplicación a la idoneidad de servicio y contrataciones de los planes de salud de las Empresas Prestadoras de Salud. Sin embargo, consideramos que en la actualidad existe un vacío normativo o ambigüedades referidas al tratamiento de las enfermedades preexistentes al momento de migrar de un seguro de salud a un plan de EPS y viceversa.
En resumen, resulta necesario que el legislador otorgue una solución armónica y sistemática al problema; no puede seguirse tratando al sistema de aseguramiento de salud de manera particular y aislada por ejemplo al sistema de las EPS; por el contrario, una visión y tratamiento conjunto del tema mejoraría la atención de los siniestros y garantizaría el acceso a más y mejor información a los consumidores, permitiéndoles elegir entre uno y otro sistema en función a sus necesidades reales.
En la misma línea, resulta necesario establecer un precedente o lineamiento destinado a corregir las omisiones normativas; de esta forma las partes involucradas verán tutelados sus derechos y obtendrán predictibilidad jurídica. Demás está decir que éste vacío genera riesgo para los proveedores -en tanto pueden ser sancionados por un acto que no resultaría ilícito- y para los usuarios -quienes podrían ver afectados sus derechos debido a una mala interpretación de la normativa vigente-.
Finalmente, es necesario desarrollar normas que delimiten los conceptos utilizados en materia de seguros; específicamente aquellas referidas al aseguramiento de salud. Por ello, resulta necesario revisar la Ley del Contrato de Seguro y su Reglamento, así como normatividad conexas, para que regulen la concurrencia, permanencia, migración y culminación de un seguro de salud y los planes de aseguramiento de una EPS; ello ayudará a disminuir la siniestralidad y permitirá el acceso a mejores planes de aseguramiento y prestación de salud; al mismo tiempo, se reforzará el sistema de protección al consumidor en tanto se brindaría un tratamiento conjunto y congruente a los dos tipos de sistemas que proveen prestaciones de salud privadas.
